Головна Психіатрія Архів психіатрії ОЦЕНКА КРИТЕРИЯ «НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ОПАСНОСТЬ» В ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВАХ УКРАИНЫ И ДРУГИХ СТРАН
joomla
ОЦЕНКА КРИТЕРИЯ «НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ОПАСНОСТЬ» В ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВАХ УКРАИНЫ И ДРУГИХ СТРАН
Психіатрія - Архів психіатрії

О. А. Насинник

Национальная медицинская академия последипломного образования имени П. Л. Шупика, г. Киев Ключевые слова: Критерий, непосредственная опасность, законодательство.


Вступление. Статья 14 Закона Украины о пси­хиатрической помощи (далее по тексту — Закон) регламентирует принудительную госпитализа­цию следующим образом: «Лицо, страдающее пси­хическим расстройством, может быть госпитали­зировано в психиатрическое учреждение без его осознанного согласия или без согласия его закон­ного представителя, если его обследование или лечение возможно только в стационарных услови­ях, и при определении у лица тяжелого психиче-© О. А. Насинник, 2009

Ского расстройства, вследствие которого оно: а) Совершает или обнаруживает реальные намере-ния совершить действия, которые представля-ют непосредственную опасность Для него или для окружающих, или б) неспособно самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потреб­ности на уровне, который обеспечивает его жизне­деятельность» [7]. Исходя из задач данной работы, мы не рассматриваем абзац (б) статьи 14 Закона, но следует отметить, что такое «беспомощное со-

31


Архів психіатрії 2 (57) ‘ 2009


Стояние» представляет также опасность для себя (пациента), но без указания на ее «непосредствен­ность». Большая же часть принудительно госпита­лизированных пациентов подпадает под критерий «непосредственная опасность для себя или окру­жающих». Данная формулировка для неотлож­ной (недобровольной) госпитализации существо­вала и в предыдущем законодательном акте Пре­зидиума Верховного Совета СССР от 5 января 1988 года — «Положении об условиях и порядке оказании психиатрической помощи» (далее — По­ложение). Однако ни в прошлом Положении и Вре­менной инструкции о порядке неотложной госпи­тализации психически больных [3], ни в действую­щем Законе, ни в сопутствующих им директивных документах нет каких-либо определений, толкова­ний термина «непосредственная опасность». Ана­логичная ситуация с такими же критериями недо­бровольной госпитализации — в Законе РФ «О пси­хиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 2 июля 1992 года № 3185-1 [10] и в законах других государств как бывшего Со­юза, так и зарубежных.

Общепринятое толкование понятия «непосред­ственный» — прямо следующий после кого (чего)-нибудь, прямо вытекающий из чего-нибудь, без по­средствующих звеньев, участников; следующий без размышления внутреннему влечению [11]. Как разъясняет юрист Ю. Н. Аргунова, критерий «непо­средственной опасности» подразумевает, что пося­гательство либо уже начало осуществляться, либо близко к началу, неминуемо, либо имеется очевид­ная действительная и реальная угроза осущест­вления посягательства (конкретная угроза слова­ми, жестами, демонстрация оружия и прочие устра­шающие способы)» [1]. Из этого вытекает, что при­знаки, указанные в п. «а» ст. 29 Закона РФ (статья о недобровольной госпитализации, аналогичная статье 14 Закона Украины), имеют прогнозируе­мый временной критерий, который все равно оста­ется неясным, ибо в действительности временных рамок, которые бы определяли «непосредствен­ную опасность», не установлено. В Комментарии к Законодательству РФ в области психиатрии так­же нет конкретизации данного определения. От­мечается лишь, что «критерий непосредственной опасности для себя или окружающих является наиболее доказательный и очевидный» [8]. Авто­ры Комментария понятие «непосредственный» связывают с остротой психотических расстройств. Применительно к психиатрии, как считает Ю. С. Са-венко, термин «непосредственная опасность» озна­чает одновременно «физическая в адрес человека» и «высоковероятностная». Высоковероятностная как раз и обозначает ту меру, которая очевидна не только клиницистам, но и непрофессиона­лам [14]. Ю. С. Савенко обоснованно считает, что оценка «непосредственной опасности» не являет­ся прерогативой психиатра, она доступна суду на основании поведения и ответов пациента в кон-

32

Тексте всех материалов дела [14]. Именно так должно осуществляться на практике, ибо опас­ность является юридическим критерием, но чаще всего изначальное решение остается за психиа­трической службой еще на этапе неотложной го­спитализации, а затем оценивается в суде. Отсюда врачи-психиатры должны быть подготовлены к вынесению квалифицированной предваритель­ной оценки.

По сути дела, «непосредственность» относится к временному прогнозу [25]. Однако среди иссле­дователей этого вопроса нет единого мнения. R. M. A. Hirschfeld и J. M. Russell указывают, что риск непосредственной угрозы суицида отмечает­ся в течение 48 часов или меньше, кратковремен­ный риск — в течение нескольких дней — недель. Кроме этого, авторы вводят дополнительные усло­вия для констатации «непосредственного риска» суицида в том случае, когда «пациент обнаружива­ет намерение умереть, имеет план суицида и до­ступные ему летальные средства» [16]. J. Mona-han (1981) определяет «непосредственную» опас­ность как проявляющуюся в течение трех дней со времени прогнозируемого насильственного действия» [18]. В другой работе J. Monahan и соав­торы приводят пример наибольшей вероятности «неизбежности» раннего насильственного поведе­ния вслед за выпиской пациента из стационара, а именно в течение 150 дней со времени выпи­ски [19]. Другие исследователи также не находят оптимального временного диапазона, который бы соответствовал понятию «непосредственная опас­ность». Так, P. D. Werner и соавторы отводят 7 дней после целевого обследования пациента на пред­мет возможного совершения им насильственных действий, но указывают, что «пациент может и не совершить опасные действия» [31]. K. Tar-diff (2002) считает, что «клиницист должен быть способен определить риск насильственных дей­ствий в ближайшем будущем, т. е. на период в несколько дней или неделю» [28]. Но большин­ство авторов соглашается с тем, что не имеется на­учно обоснованного определения временных ра­мок «непосредственной опасности», а клиниче­ская точность прогнозирования насилия остается очень умеренной. D. Mossman (1994) при анализе источников литературы пришел к мнению, что кратковременное клиническое прогнозирова­ние (1–7 дней) насильственных действий выгля­дит не более точным, чем долгосрочное (свыше 1 года) [20]. Обнаружено очень мало специфиче­ских факторов, позволяющих достоверно прогно­зировать непосредственный риск опасности [21]. Они включают угрозы идентифицированным жертвам, доступ к ним и — в качестве подготовки к реализации насилия — приобретение оружия; исключительное значение приобретают выявляе­мые у пациента мысли о насилии [24].

Казалось бы, что более точное толкование должно сопровождать законодательства, касаю-


Соціальна психіатрія


Щиеся пресечения правонарушений, в частно­сти — против жизни и здоровья личности, напри­мер Уголовный кодекс, Закон о милиции, Кодекс об административных правонарушениях и др. Но оказывается, в этих актах или комментариях «непосредственная» опасность также не имеет конкретизации, законодатели уходят от конкрети­зации критериев непосредственной опасности. Комментарии же пускают определения по замкну­тому кругу, например непосредственная опас­ность — это «надвигающаяся», «неизбежная» опас­ность. То же самое выявляется в зарубежных ис­точниках. Так, из разъяснений понятия вытекает, что неизбежная (imminent) опасность — манипу­ляции, процессы, действия или состояния, кото­рые представляют непосредственную (immediate) угрозу для жизни или значительные телесные по­вреждения… [23, 29]. В другом случае неизбеж­ность опасности определяется тем, насколько ско­ро эта опасность может проявиться, например в «ближайшем будущем». Авторы рекомендуют иметь рабочий консенсус в определении понятия «неизбежности» — то ли как «текущая» или в те­чение 24 часов (наиболее часто используемые вре­менные рамки) [30]. R. I. Simon и другие авторы указывают, что «неизбежность» (imminent), «непо­средственность» (immediate) и некоторые другие предиктивные термины опасности являются си­нонимами [26]. В отечественной литературе и юридических актах преимущественно использу­ется термин «непосредственная» (на украинском языке — «безпосередня») опасность.

Отечественные авторы, исследуя вопросы на­силия и самозащиты, приходят к мнению, что «Не­посредственность угрозы применения насилия, опасного для жизни, также принадлежит к числу нормативно не определенных, оценочных призна­ков. Исходя из уголовно-правовых и судебно-медицинских критериев, непосредственная угроза применения насилия, опасного для жизни, имею­щая юридическое значение, должна отвечать тре­бованиям наличности, реальности и действитель­ности. Такая угроза должна быть выраженной в очевидной форме и субъективно воспринимать­ся обороняющимся как реально существующая, создавать твердое убеждение в том, что она бу­дет немедленно реализована, если посягающий встретит какое-либо противодействие в свой адрес» [2]. Нападение на граждан с проникновени­ем в жилище, помещение, хранилище … может пре­секаться с применением огнестрельного оружия только в случаях, когда жизнь гражданина подвер­гается непосредственной опасности или может быть причинен значительный ущерб собственно­сти. В законодательных актах указывается, что можно применять оружие без предупреждения, когда промедление создает непосредственную опасность для жизни людей или может повлечь иные тяжкие последствия, т. е. в обстановке, когда предупреждение неуместно или невозможно: при

Внезапном нападении; если преступник вооружен огнестрельным или газовым оружием; когда про­медление позволит нападающему произвести вы­стрел; для освобождения заложника; для повреж­дения транспортного средства, на котором нахо­дится преступник, который иначе может скрыть­ся; нападение с использованием боевой техники, транспортных средств, летательных аппаратов, речных судов; нападение в обстановке, при кото­рой гражданин находится в критическом положе­нии. Усматривается, что термин «непосредствен­ная» опасность требуется для принятия та­ких же непосредственных мер ее предупрежде­ния (т. е. вхождения в жилье, задержания правона­рушителей и необходимой самообороны), или дру­гими словами — неотложность действий будет обоснованной только при констатации непосред­ственной опасности. Хотя в силу неопределенно­сти появляется возможность адаптировать этот термин к определенным ситуациям. Так, Семей­ный кодекс позволяет оформление брака в день подачи заявления, «… если жизни одной из сторон угрожает непосредственная опасность» (статья 32 Семейного кодекса Украины «Час реєстрації шлю­бу», статья 11 Семейного кодекса РФ). Коммента­рий к этому Закону определяет ситуации для неот­ложного оформления брака: «К числу таких ситуа­ций, без сомнения, будет относиться отъезд в сложную и опасную экспедицию, отъезд в район боевых действий в любом качестве (военнослужа­щего, журналиста, политического деятеля и др.), предстоящая опасная операция и другие подобно­го рода особые обстоятельства» [12, 13]. Как видно из вышеприведенных данных, особо значимые для человеческой жизни и здоровья нюансы «не­посредственности» остаются в диапазоне субъек­тивных оценок лиц, принимающих решения в кри­тических ситуациях.

Американские исследователи критериев недо­бровольной госпитализации ссылаются на реше­ние Верховного суда штата Висконсин (1972) при рассмотрении дела Lessard V. Schmidt. Суд Отверг действующий в то время стандарт как неконститу­ционный и указал о необходимости констатации «непосредственной» опасности, тем самим поло­жил начало развернутой процедурной защите па­циентов. Подобные ситуации и в Европе. Так, в некоторых решениях Верховный Суд Нидерлан­дов предъявляет требование наличия «непосред­ственной» опасности. Верховный Суд не требует высокой степени вероятности нанесения ущер­ба — достаточно реальной возможности. По мне­нию же генерального адвоката Тен Кате, опасность должна быть «реальной и по меньшей мере, угро­жающей». Если речь идет о принудительной го­спитализации, то опасность должна быть «непо­средственной» [4].

Еще один нюанс, касающийся опасности для окружающих. Согласно законодательствам ряда штатов Америки только «непосредственная» опас-33


Архів психіатрії 2 (57) ‘ 2009


Ность позволяет правомерно разглашать сведения о пациенте, в частности, предупреждать других лиц об угрожающей им опасности. В литературе описан случай с пациентом Б. Дж. Вивьяно (B. G. Vi-viano), от которого лечащий врач и психолог узна­ли об угрозах в адрес судьи. После извещения су­дьи и полиции пациент был задержан, обвинен в угрозах расправой и согласился на добровольное лечение. Однако затем обжаловал в суд решения психиатра, ссылаясь на отсутствие с его стороны «непосредственной опасности». Суд от 1994 года не согласился с таким мнением пациента, признал обоснованность действий врача-психиатра. По дан­ным R. Slovenko (цит. по [25]), этот прецедент вы­нудил АПА заменить «непосредственную» опас­ность в «Принципах медицинской этики» на «су­щественную», позволяющую разрыв конфиденци­альных отношений. Были и другие подобные слу­чаи судебных обжалований, например, суд в деле штата Висконсин против Тэрри Л. Олсона не под­держал заявителя, хотя истец также ссылался на от­сутствие критерия «непосредственной опасности» при его недобровольной госпитализации (Court of appeals of Wisconsin, 2004 AP412). Но самые тяже­лые последствия возникли 16 апреля 2007 года, когда 23-летний психически больной застрелил 23 и ранил 30 человек в студенческом городке штата Виржиния. Незадолго до этого он был осмо­трен психиатром и в связи с наличием непосред­ственной опасности для себя или окружающих был недобровольно госпитализирован. Однако ле­чащий врач и независимый эксперт-психиатр не подтвердили такой вид опасности, пациент по­сле слушания дела в суде был направлен на недо­бровольное лечение в амбулаторных условиях. В период такого лечения и произошла указанная трагедия [22]. Отсутствующая «непосредственная опасность» в другом случае (суицид пациента по­сле нераспознанной необходимости госпитализа­ции против его воли) привела к судебному иску и обвинению психиатров в неоказании адекват­ной помощи [26].

В целях избегания подобных недоразуме­ний ряд штатов устранил в своих законодатель­ных актах понятие «непосредственность» опасно­сти. Так, к июлю 2002 года штат Аризона устранил термин «непосредственный», а Канзас, Айдахо, Се­верная Дакота и Вийоминг — «неизбежный» как критерий опасности. Некоторые штаты замени­ли «непосредственный» на «значительный», «су­щественный». К июню 2007 года из 51 (50 штатов и округ Колумбия) законодательного акта 17 шта­тов сохраняли характеристику критерия опасно­сти: «неизбежная» («imminent») — 4 (Джорджия, Гавайи, Оклахома и Виржиния); «непосредствен­ная» («im mediate») — 2 (Огайо и Юта); «настоя­щая» («pre sent») — 6 (причем в ряде случаев с до­полнением «реальная» («real and present») — Ала­бама, Делавер, Флорида или «явная и настоя­щая» («clear and present») — Арканзас, Невада,

34

Пенсильвания); «текущая» («recent») — 5 (Мис-сиссипи, Монтана, Не браска, Южная Дакота и Ви­сконсин), «явная» («clear») — 1 (Миннесота) [27]. К июлю 2008 года только в 5 штатах сохранялся критерий «неизбежная» опасность [15]. В изучен­ных законодательствах 12 стран Европейского Со­юза термин «непосредственная» опасность имеет­ся в законодательствах о психиатрической помо­щи Болгарии, Саксонии (Германия), Польши, Испа­нии; «реальная» — в Литве или «прямая» — в Сло­вении [17]. После трагедии в штате Виржиния в июле 2008 года были внесены изменения в усло­вия и порядок недобровольной госпитализации, из кри терия устранено понятие «неизбежная».

Для отечественной психиатрии, по-видимому, первый сигнал был в деле Ракевич против России, где «Заявитель утверждает, что ее принудитель­ная госпитализация не была «законна» по ряду причин. Прежде всего, ни базисным Законом, ни любым другим законом не определено понятие «непосредственная опасность» — главное основа­ние для госпитализации. Кроме того, этот крите­рий открыт для слишком широкого истолкования, и Закон, поэтому, не соответствует принципам за­конной уверенности и предсказуемости, гаранти­руемым Конвенцией…». Но Страсбургский Суд уклонился (как и в ряде иных судебных разборов подобных апелляций пациентов в других странах, в частности в США) от анализа данного критерия. Оценка Суда по делу Ракевич звучит в п. 32 таким образом: «Статья 29 Закона о психиатрической по­мощи РФ делает принудительное заключение под стражу возможным, если «психическое расстрой­ство является достаточно тяжелым и обусловли­вает его непосредственную опасность для себя или окружающих». С точки зрения Суда, для зако­нодателя нет необходимости давать исчерпываю­щее толкование термина «опасность», поскольку едва ли возможно облечь в форму закона все мно­гообразие условий, включающих опасность с точ­ки зрения психиатрии. Более того, Закон требует, чтобы суды рассматривали все дела о принуди­тельном заключении под стражу на основе меди­цинских показаний, и это является основательной гарантией от произвола [6]. Но в другом случае обжа­лования принудительной госпитализации по кри­терию «непосредственная опасность» гр-на Н. в ПБ № 4 г. Москвы (по инициативе ПНД № 17) после ряда судов иск гр-на Н. был удовлетворен (хотя в неполной мере относительно материальной ком­пенсации) [9].

Ряд российских авторов обратил внимание на указанную ситуацию в законодательстве [5, 9]. По мнению А. Г. Гофмана (2008), «… в Законе необ­ходимо четко сформулировать понятие «непосред­ственная опасность». Что это такое: опасное пове­дение для себя и окружающих во время осмотра врачом, накануне, вероятная опасность в ближай­шие сутки, в течение недели? Если не будет дано четкого определения в Законе, споры о непосред-


Соціальна психіатрія


Ственной опасности и просто опасности никогда не будут разрешены» [5].

Таким образом, актуальным и значимым явля­ется изучение понятия «непосредственная опас­ность» как критерия принудительной госпитали­зации и возможности его изменения в действую­щем Законе.

Целью работы Является разработка измене­ния к статье 14 Закона на основе анализа понятия «непосредственная опасность» и изучения клинико-социальных характеристик пациентов, госпитализированных в соответствии с данным критерием в психиатрическую больницу.

Материал и методы исследования. С целью осуществления поставленных нами задач про­веден анализ термина «непосредственная опас­ность» в законодательных актах отечественных и зарубежных стран, комментариях и научных ра­ботах, касающихся применения данного критерия, а также изучены клинико-социальные характери­стики пациентов, госпитализированных в прину­дительном порядке в психиатрическую больницу. При изучении пациентов использовались обще­принятые шкалы клинической оценки и опасного поведения, социального функционирования. Шка­ла оценки агрессии (Overt Aggression Scale (OAS))

Разработана в 1986 году S. C. Yudofsky и соавторы, и с того времени является одним из основных ин­струментов для оценки явного агрессивного или насильственного поведения, состоит из четы­рех подразделов: (1) вербальная агрессия; (2) фи­зическая агрессия, направленная на предметы, вещи, объекты; (3) физическая агрессия, направ­ленная на себя; (4) физическая агрессия, направ­ленная на других лиц. Для оценки психопатоло­гических расстройств мы использовали шкалы BPRS и PSAS. Короткая психиатрическая оценоч­ная шкала (Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) при­меняется с 1962 г., оригинальная ее версия состо­ит из 18 пунктов для оценки выраженности пси­хопатологических расстройств. BPRS послужила основой для совершенствования Шкалы оценки психиатрических симптомов (Psychiatric Symptom Assessment Scale (PSAS), которая была разработана L. B. Bigelow и B. D. Berthot в 1989 году и также ис­пользована нами. Она охватывает больший диапа­зон психопатологических расстройств, включает помимо 18 пунктов BPRS еще 5 других, значимых для исследований различных нозологических ка­тегорий. По шкале Clinical Global Impressions (CGI) была оценена общая тяжесть состояния. Ана­лиз статистических данных проведен с исполь-



ОЦЕНКА КРИТЕРИЯ «НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ОПАСНОСТЬ» В ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВАХ УКРАИНЫ И ДРУГИХ СТРАН ОЦЕНКА КРИТЕРИЯ «НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ОПАСНОСТЬ» В ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВАХ УКРАИНЫ И ДРУГИХ СТРАН

ОЦЕНКА КРИТЕРИЯ «НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ОПАСНОСТЬ» В ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВАХ УКРАИНЫ И ДРУГИХ СТРАННепосредственная опасность

14,75% n=9

Физическая

Опасность

(для себя, окруж.)

11,48% n=7

Беспомощное состояние

6,56% n=4

Материальная опасность

1,64% n=1

Общеопасное поведение

1,64% n=1



Категории Опасности Принудительно Госпитализированных

35


Архів психіатрії 2 (57) ‘ 2009


Зованием программы SPSS, версия 13. Применена Т-проверка независимых выборок, а также в ряде случаев непараметрические методы статистиче­ской обработки материала.

Результаты. Изучено 61 пациент — 26 муж­чин (42,6%) и 35 женщин (57,4%), подвергших­ся недобровольной госпитализации со време­ни действия Закона. Чаще всего встречался диа­гноз шизофрения — 42 (68,9%) случая. Остальные диагностические категории наблюдались редко: хроническое бредовое расстройство, шизофрено-подобный психоз и органическое психотическое расстройство, в том числе эпилепсия, — по 4 слу­чая (всего 19,8%), шизоаффективное расстрой­ство — 3 (4,9%) и по одному случаю шизотипиче-ского расстройства, инволюционного психоза, де­прессивного эпизода и острого психотического расстройства (по 1,6%). Все указанные диагности­ческие категории были на психотическом уровне, таким образом, медицинский критерий соответ­ствовал тяжелому психотическому расстройству. Впервые было госпитализировано 22 (36,1%) че­ловека, второй и третий раз — по 8 (26,2%), более трех раз — 23 (37,7%). Оценка изменений, привне­сенных заболеванием, позволила определить наи­более частым апатико-диссоциативный дефект у 26 (42,6%) лиц, апатико-абулический — у 3 (4,9%), психопатоподобный дефект и интеллектуально-мнестическое снижение по 2 случая (6,6%). Призна­ков дефекта не было у 28 (45,9%) пациентов. По сте­пени выраженности дефекта для 28 человек не было клинических оснований для оценки глуби­ны поражения, у 6 (9,8%) — были легкие проявле­ния, у 7 (11,5%) — умеренные и у 20 (32,8%) — вы­раженные. Значимых различий по среднему возра­сту ко времени стационирования мужчин (38,1+2,6 года) и женщин (44,9+2,1) не выявлено. Не было различий в средней длительности пребывания на лечении (мужчины — 86,5+9,8 дня, женщины — 70,2+8,1 дня) и в среднем количестве дней до на­ступления улучшения (у мужчин: 61,2±9,8 дня; у женщин — 39,9±6,5), а также в диагностических категориях.

Анализ критерия принудительной госпита­лизации показал, что помимо непосредственной, физической опасности для себя или окружаю­щих и беспомощного состояния имеются еще от­дельные категории опасного поведения, кото­рые не подпадают под регламентированные Зако­ном. Ими оказались «общеопасное поведение», ко­торое включает всевозможный спектр девиантно-го поведения, в том числе конфликтность, бруталь-ность, нецелевые угрозы окружению, физическая угроза вреда окружающим или себе, но не представ­ляющая «непосредственной» опасности. В одном случае имела место опасность для имущества со стороны служащей финансового учреждения в свя­зи с ее дезорганизованным мышлением и поведе­нием. Эти данные отражены на рисунке.

Обнаруживается взаимосвязь между крите­рием «опасность для окружающих» и клиниче­ской выраженностью психопатологических рас­стройств (шкалы BPRS, PSAS и CGI-S). Однако для лиц с суицидальным поведением такой взаимосвя­зи с психопатологией и ее тяжестью не выявлено.

Обсуждение и выводы. Понятие «непосред­ственная опасность» расценивается как суще­ственная новация в деле защиты прав пациента и одновременно как наиболее действенное осно­вание для применения медицинских мер купиро­вания патологического поведения. Такой крите­рий, несомненно, предотвращает ограничение свободы для пациентов при отсутствии явной и текущей опасности. Кроме того, чем более близ­кий или «непосредственный» прогноз, тем более он достоверный в сравнении с отдаленным [25]. Понятие «непосредственная опасность» более привлекательно и для защитников прав пациен­тов, которые настаивают на сохранении данной формулировки, только с необходимостью ее кон­кретизации. В то же время правозащитники отме­чают, что такая «правильная» формулировка так­же используется против пациента в случаях неква­лифицированных решений со стороны психиатри­ческой службы.

Критерий «непосредственная опасность» пред­назначен для регулирования частоты недобро­вольной госпитализации с целью ее снижения, удовлетворения защитников прав пациентов, воз­ражающих против необоснованной госпитализа­ции части хроников, вводя временной критерий, который легче спрогнозировать, чем в отдален­ных по времени случаях. Но оказалось, опасность в жизни не соответствует теоретической опасно­сти. Практически все связано с установками служ­бы и компетентностью ее работников. Эти ка­чества работников являются гарантией защиты прав пациента, ибо взаимосвязаны с качествен­ной помощью. Сам же критерий «непосредствен­ная опасность», как усматривается, не может слу­жить подспорьем правозащитному направлению, что видно по фактам обжалования принудитель­ной госпитализации. Но еще большая опасность таится в не оказании адекватной помощи при от­сутствии указанного критерия «непосредственная опасность», как это наблюдалось в случае убий­ства учащихся в штате Виржиния, которому пред­шествовало два противоположных мнения квали­фицированных психиатров касательно непосред­ственной опасности пациента.

Стереотипами законодателей является то, что «непосредственная опасность» неразрывно связы­вается с неотложностью действий по ее предотвра­щению. В то же время ученые признают невозмож­ность облечь это понятие в конкретные времен­ные рамки или предоставить приемлемые уточне­ния. Именно поэтому на практике содержание фор­мулы «непосредственная опасность» трактуется си­туационно и отражает сферу субъективного пони-


36


Соціальна психіатрія


Мания опасности, в результате чего возможны раз-новекторные последствия, которые завершатся или необоснованным ограничением личной свобо­ды гражданина и его неприкосновенности, или, на­оборот, — непредвиденным ущербом.

Поэтому целесообразно вернуться к статье 14 Закона Украины (опуская критерий беспомощ­ного состояния). Как видно из этой статьи, «…со-вершение действий или реальные намерения их со-вершить» Указывают на подготовительную ста­дию, своего рода угрозу предстоящего физическо­го насилия. «Угроза» — термин более доступный толкованию и хорошо известен юристам. Как счи­тают исследователи данного вопроса, угроза — это крайняя степень опасности (а именно — непо­средственная опасность) и содержит два компо­нента: намерения и возможность нанесения ущер­ба. Кроме этого, угроза всегда носит персонифици­рованный, конкретно-адресный характер. Конеч­но, угроза в действиях или намерениях лица с пси­хическим расстройством не всегда подпадает под однозначную трактовку, но в целом угроза будет соответствовать общепринятой концепции. Поэ­тому для избегания тавтологии — непосредствен­ная опасность, являющаяся непосредственной опас­ностью — целесообразно из данной статьи (статья 14 Закона) убрать понятие «непосредственная», а статью 1 дополнить определением данного поня­тия и в комментариях к Закону к этой статье дать конкретный перечень составляющих опасность.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аргунова Ю. Н. Беда, коль пироги начнет тачать сапож­ник… // Независ. психиатр. журнал. — 2008 — № 1 / Http://www. npar. ru/journal/2008/1/11-argunova2.htm

2. Вольдимарова Н. Г. Уголовная ответственность за убийство при превышении пределов необходимой обороны: Автореф. дис. … канд. Юр. наук. — М.,

2003. — 22 с.

3. Временная Инструкция о порядке неотложной госпи­тализации психически больных / Приложение 17 к при казу МЗ СССР № 225 от 21.03.1988. — С. 85–89

4. Гиннекен Ван П. Критерий опасности при принуди­тельной госпитализации в психиатрическую боль­ницу // Вестн. Ассоциации психиатров Украины. —

2004. — № 3–4. — С. 117–138.

5. Гофман А. Г. О проблеме «социальной опасности» психически больных // Независ. психиатр. журн. — 2008. — № 1/Http://www. npar. ru / journal/2008/1/

6. Европейский Суд по правам человека: Случай Раке-вич против России от 28 октября 2003 г. // Вестн. Ас­социации психиатров Украины. — 2004. — № 1-2. — С. 54–69.

7. Закон України про психіатричну допомогу. — К.: Сфе­ра, 2000. — 50 с.

8. Комментарии К Законодательству РФ в области пси­хиатрии / Под ред. Т. Б. Дмитриевой. — М.: Спарк, 1997. — С. 193.

9. Курбанов М. А. Принудительная госпитализация и цена морального вреда за физические и нравствен­ные страдания // Www. liderxxi. ru / articles / BrutHos-pitalization. doc

10. О Психиатрической Помощи и гарантиях прав граж­дан при ее оказании: Закон Российской Федера­ции. — М.: Изд-во Независ. психиатр. ассоциации, 1993. — 32 с.

11. Ожегов С. И. Словарь русского языка. — М.: Рус. язык, 1988. — С. 329.

12. Пчелинцева Л. Комментарий к Семейному кодексу Российской Федерации. — М.: Норма, 2007. — 809 с.

13. Ромовська З. В. Сімейний кодекс України: Науково-практичний коментар. — 2-ге вид., перероб. і доп. — К.: Вид. Дім «Ін Юре», 2006. — 568 c.

14. Савенко Ю. С. Лариса Арап — мнение экспертов // Http://evasiljeva. livejournal. com/7775.html

15. Hickey J. D., Tysinger A. K., Mims W. C. A New Era Begins: Mental Health Law Reform In Virginia // Richmond Jour­nal of Law and The Public Interest. — 2008. — Vol. 11. — Р. 101–125.

16. Hirschfeld R. M. A., Russell J. M. Assessment and Treatment of Suicidal Patients // The New England Journal of Me­dicine. — 1997. — Vol. 337. — P. 910–915.

17. Kallert Th. W., TОRres-Gonzales F. / Legisldation on Coer­cive Mental Health Care in Europe. — Berlin: Peter Lang, 2006. — 408 p.

18. Monahan J. Predicting violent behavior: an assessment of clinical techniques. — Beverly Hills, Calif.: Sage Publi ca­tions, 1981. — 183 p.

19. Monahan, J., Steadman, H., Silver, E., Et Al. Rethinking Risk Assessment: The MacArthur Study of Mental Disorders and Violence. — Oxford University Press, 2001. — 208 р.

20. Mossman D. Assessing predictions of violence: Being accurate about accuracy // Journal of Consulting and Clinical Psychology. — 1994. — Vol. 62. — Р. 783–792.

21. Oppenheimer K, Swanson G. Duty to warn: when should confidentiality be breached // J. Fam Pract. — 1990. — Vol. 30. — P. 179–184.

22. Pfeffer A. «Imminent danger» and inconsistency: the need for national reform of the «imminent danger» standard for involuntary civil commitment in the wake of the Vir­ginia tech tragedy // Cardozo Law Review. — 2008. — Vol. 30. — Р. 277–315.

23. Riddle Developmental Center. Safety procedure ma­nual // Http://www. jirdc. org / Files / Safety / S-E-0.pdf.

24. Shaw J. Assessing the risk of violence in patients // BMJ. — 2000. — Vol. 320. — P. 1088–1089.

25. Simon R. I. The myth of «imminent» violence in psychia­try and the Law // University of Cincinnati Law Re­view. — 2006. — Vol. 75. — P.631–644.

26. Simon R. I., Levenson J. L., Shuman D. W. On Sound and Un­sound Mind: The Role of Suicide in Tort and а Insurance Litigation // J. Am. Acad. Psychiatry Law. — 2005. — Vol. 33. — P. 176–182.

27. State Standards for Assisted Treatment: State by State Chart // Http://www. treatmentadvocacycenter. org/sto-Rage/tac/documents/chart. pdf.

28. Tardiff K. The Past as Prologue: Assessment of Future Vi­olence in Indiviuals with a History of Past Violence // Retrospective Assessment of Mental States in Litiga­tion / Eds. Robert I. Simon, Da niel W. Shu man. — 2002. — Р. 181–208.

29. The Department of Health and Human Services (DHHS). Safety Program Manager // Www. dhhs. state. nc. us/Dan-Ger policy. rtf

30. Training Self-Study Handbook // Nebraska Mental Health Board. — October 2008. — 154 р.

31. Werner P. D., Rose T. L., Yesavage J. A. Aspects of consen­sus in clinical predictions of imminent violence // Journal of Clinical Psychology. — 1990. — Vol. 46. — P. 534–538.

37


Архів психіатрії 2 (57) 2009

ОЦІНКА КРИТЕРІЮ «БЕЗПОСЕРЕДНЯ НЕБЕЗПЕКА» У ЗАКОНОДАВСТВІ УКРАЇНИ ТА ІНШИХ КРАЇН

О. А. Насінник

Аналіз поняття «безпосередня небезпека» та дослідження пацієнтів, які були примусово госпіталізовані до психіатричного стаціонару, дозволяє зробити пропозиції щодо зміни статті 14 Закону України «Про психіатричну допомогу».

Ключові слова: Критерій, безпосередня небезпека, законодавство.

ASSESSMENT OF CRITERIA «IMMEDIATE DANGEROUS» IN LEGISLATION OF UKRAINE AND OTHER COUNTRIES

О. А. Nasinnyk

Analysis of conception «immediate dangerous» and study investigation of compulsory hospitalized to the psychiatric hos­pital patient allow to make proposition on modify article 14 of Ukrainians psychiatric care law. Key words: Criteria, immediate dangerous, legislation.

Поступила 11.06.2009

УДК 616.895.8-085

Похожие статьи